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申请工伤鉴定委托书

来源:依然申请网 2024-07-11 20:55:34

  尊敬的工伤鉴定委员会:

  我是(申请人姓名),现就我(公司/位名称)生的工伤事件向贵鉴定委员会提出申请,希望能够得到公正的鉴定结果www.gzbtone.com。我特此委托并授权(律师/代理人姓名)代我进行工伤鉴定事宜,并此向贵鉴定委员会提交以下相材料和申请来自www.gzbtone.com

申请工伤鉴定委托书(1)

一、申请人基本信息:

姓名:

性别:

出生年月:

  ***号码:

系电话:

  住址:

二、工伤事件基本情况:

  1. 工伤生时间:

  2. 工伤生地点:

  3. 工伤经过及原因:

  4. 工伤受伤部位及伤害程度:

  5. 目前的身体状况及治疗情况:

6. 是否已报告位或用人位:

  7. 相证据材料(如医院诊断证明、病历、事故报告等):

三、委托事项:

  1. 代申请人向贵鉴定委员会提交工伤鉴定申请,并全权代申请人与鉴定委员会进行沟通、协商和提供相证据材料;

  2. 代申请人与鉴定过程,提出申辩意见,并要求鉴定委员会全、客、公正地进行工伤鉴定;

3. 代申请人要求鉴定委员会依法依规进行工伤鉴定,确保申请人的合法权益得到保障;

4. 代申请人要求鉴定委员会鉴定结果出炉后,及时通知申请人并提供鉴定报告pGMW

四、委托代理人信息:

  姓名:

  性别:

出生年月:

  ***号码:

  系电话:

住址:

执业律师证号(如适用):

五、委托授权书:

本人特此委托并授权(律师/代理人姓名)代我进行工伤鉴定事宜,包括但不限于向工伤鉴定委员会递交申请、提供相证据材料、与鉴定过程、提出申辩意见等来源www.gzbtone.com。我保证所提供的信息和材料真实、完整、准确,并承担由此产生的法律责任来源www.gzbtone.com

六、附言:

  本委托书一式两份,申请人和代理人各持一份,具有等法律效力来自www.gzbtone.com

申请人(签名): 日期:

代理人(签名): 日期:

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